Neue Wege in der ambulanten Diabetiker-Versorgung in Niedersachsen  
Diabetologische Schwerpunktpraxis KV Niedersachsen - Partner für den Vertragsarzt 

Chancen und Aufgaben der Schwerpunktpraxen 
Dr. med. F.-R. Fendler, Schwerpunktpraxis für Diabetes, Hannover

Möglichkeiten zur Verbesserung der Therapie bei DiabetikerInnen durch Diabetes-Schwerpunktpraxen 
Dr. med. F.-R. Fendler, Schwerpunktpraxis für Diabetes, Hannover

Fünftes Hannoveraner Diabetesgespräch 1998
Screening und Therapie des Gestationsdiabetes

Neue Wege in der ambulanten Diabetiker-Versorgung in Niedersachsen 
Diabetologische Schwerpunktpraxis KV Niedersachsen - Partner für den Vertragsarzt 

Warum "Diabetologische Schwerpunktpraxen"? 
Es ist eine ärztliche Aufgabe, die optimale Behandlung und Betreuung diabetischer Patienten zu gewährleisten. 

Die WHO fordert weltweit in ihrer St. Vincent-Deklaration, die Therapie und Betreuung der Diabetiker so zu verbessern, daß eine drastische Verminderung diabetischer Folgeerkrankungen daraus resultiert. 

Im Land Niedersachsen müssen derzeit ca. 420.000 Diabetiker behandelt und betreut werden. Hiervon sind ca. 55.000 Diabetiker insulinpflichtig. 

Ziel und Vorgabe der KV Niedersachsen ist die flächendeckende Einrichtung ambulanter Diabeteszentren., sogenannter „Schwerpunktpraxen", zur Ergänzung der hausärztlichen Behandlung von Diabetikern auf der einen Seite und der klinischen Versorgung auf der anderen Seite. 

Im Mittelpunkt der qualitätsgesicherten Behandlung muß die standardisierte und strukturierte Diabetikerschulung stehen. 

Was leistet eine „Diabetologische Schwerpunktpraxis"? 

Die diabetologische Schwerpunktpraxis ist verpflichtet, Schulungen nach den Richtlinien des Zentralinstitutes der kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) und den Maßgaben der Deutschen Diabetesgesellschaft (DDG) durchzuführen: 

• Typ-II-Diabetes Diät + ggf. orale Antidiabetika 
• Typ II mit Insulin auch Sekundärversager 
• Typ I mit ICT bzw. Insulinpumpen = CSII 
• Schwangerschaftsdiabetes 

Spezielle Diagnostik und Behandlung der diabetischen Begleit- und Folgeerkrankungen (Fußambulanz) 

Die qualitativen Voraussetzungen von diabetologischen Schwerpunktpraxen KVN im Sinne einer „fachärztlichen Tätigkeit" sind: 

• Nachweis langjähriger Erfahrung in der Behandlung und Schulung von Diabetikern, 
• fachlich qualifiziertes Personal, z.B. Diabetesberaterinnen, Diätassistentinnen, 
• geeignete Räumlichkeiten und entsprechende Ausstattung für die strukturierte Schulung von Diabetikern, 
• fortlaufende Weiterbildung im Fachgebiet Diabetologie, 
• Teilnahme an Qualitätssicherungszirkeln. 

Diabetologische Schwerpunktpraxis - Partner für den Vertragsarzt 

Vorteile der Partnerschaft für den Vertragsarzt: 

• Strukturierte Diabetikerschulungen zur Optimierung der Patientenbetreuung durch den Vertragsarzt, 
• keine Kosten für Schulung und Betreuung aus dem begrenzten Honorartopf, 
• Lösung (ungewöhnlicher) diabetesbedingter Probleme in partnerschaftlicher, persönlicher Zusammenarbeit, 
• vertrauensvollere Bindung zum Patienten durch die Einbeziehung einer spezialisierten „fachärztlichen" Zusatzversorgung. 

Vorteile der Partnerschaft für den Patienten: 

• Betreuung unter Beibehaltung der Alltagsbedingungen, 
• keine langen Wartezeiten für Schulungstermine, 
• keine großen Entfernungen zu den Schulungszentren, 
• spezialisierte „fachärztliche" Versorgung im Bedarfsfall, 
• dadurch auch Verbesserung des Vertrauensverhältnisses zum Vertragsarzt. 

Wie kann die Partnerschaft beginnen ? 

Der Vertragsarzt wählt Patienten aus für: 

• Schulung 
• Therapieoptimierung 
• Behandlung schwerwiegender Folgeerkrankungen 

Der Vertragsarzt nimmt Kontakt auf mit der „Diabetologischen Schwerpunktpraxis" in seiner Nähe. 

Informationen dazu erhält er von der Kassenärztlichen Vereinigung Niedersachsen (Telefon: 0511380-3164). 

Nach Abschluß der gewünschten Maßnahmen steht die diabetologische Schwerpunktpraxis dem Vertragsarzt weiterhin als Ansprechpartner zur Verfügung. 

©  Kassenärztliche Vereinigung Niedersachsen 

Chancen und Aufgaben der Schwerpunktpraxen 
Dr. med. F.-R. Fendler, Schwerpunktpraxis für Diabetes, Hannover

Seit ca. eineinhalb Jahren gibt es inzwischen 6 Diabetes- Schwerpunktpraxen im Bereich der Stadt Hannover sowie 3 weitere diabetologisch orientierte Praxen im Bereich des Landkreises Hannover. In dieser Ausgabe des Diabetiker-Infoblattes sollen diesmal unter anderem die Chancen und Aufgaben dieser Schwerpunktpraxen für die Versorgung der Diabetiker und Diabetikerinnen einmal näher geschildert werden. 

Die Genehmigung zur Einrichtung solcher Schwerpunktpraxen in den Zeiten auch im Bereich des Gesundheitswesen zunehmend knapper werdender Gelder geschah und geschieht weiterhin aus je nach Standpunkt unterschiedlichen Zielpunkten: 

Die Krankenkassen wollen mittelfristig Behandlungskosten einsparen, aber es geht vor allem auch um die Vermeidung von diabetischen Folgeschäden unter anderem auf dem Boden der 7 Jahre alten St. Vinzenz-Deklaration und eine bessere "Lebensqualität" der Diabetikerinnen und Diabetiker. 

Zur Zeit ist der (schlecht behandelte) Diabetes mellitus in den sogenannten Industrieländern und in Deutschland trotz der insgesamt sehr guten medizinischen Versorgung immer noch die häufigste Ursache für 

• Erblindung
• Amputation der Füße
• Dialysepflichtigkeit

sowie wichtige Mit-Ursache für Herzinfarkt, Schlaganfall, Bluthochdruck, ... 

Spätestens seitdem es mehrere Studien gibt, die zeigten, daß es kein Schicksal ist, diabetische Folgeschäden zu erleiden, sondern daß das Risiko hierfür durch eine aktive Optimierung der Stoffwechsellage, insbesondere durch einen HbA1c von unter 6,5 (-7)% erheblich gesenkt werden kann, setzt diese eine deutliche verbesserte, kontinuierliche Begleitung und Ausbildung des Patienten voraus. 

Die unter anderem auf Diabetes mellitus spezialisierten und kontinuierlich sich weiterbildenden Praxisteams mit Diätassistentin, Diabetesassistentin und Arzt/Ärztin (zumeist Internisten) wollen und können hier eine wesentliche Strategie zur Verbesserung der derzeitig nicht optimalen Behandlungssituation bieten. Aufgaben und Ziele dieser Diabeteszentren sind unter anderem: 

• exakte und frühzeitige Diagnosestellung sowie kontinuierliche Beobachtung der möglicherweise sich entwickelnden Folgeschäden
• Schulung und kontinuierliche Aus- und Weiterbildung des Patienten
• Individuelle Therapie zur Einstellung des Diabetes v a. mit dem Ziel eines möglichst "normalen" Langzeit-Blutzuckerwertes (HbA1c) als Kooperationspartner des Patienten
• Spezialisiertere Therapieformen wie z.B. Pumpentherapie (CSII)
• Spezifische Vorbeugung und Therapie von (beginnenden) Folgeschäden z B im Bereich kleinster Nieren- und Nervenschäden
• Intensive, konservative Therapie z.B. bei Verletzungen im Bereich des Fußes
• Optimierung der Therapie von Begleiterkrankungen wie z.B. Bluthochdruck, Übergewicht und Fettstoffwechselstörungen
• Zusammenarbeit mit Selbsthilfegruppen wie dem DDB
• Zusammenarbeit mit Augenärzten und Fachleuten z.B. für diabetische Fußpflege. Diabetes-Schuhversorgung. ..

© Dr. med. F.-R Fendler, 3. Hannoversches Diabetiker-Infoblatt 1997

Möglichkeiten zur Verbesserung der Therapie bei Diabetikerinnen und Diabetikern durch Diabetes-Schwerpunktpraxen 
Dr. med. F.-R. Fendler, Schwerpunktpraxis für Diabetes, Hannover

Es gibt keine andere Krankheit, deren Therapieerfolg in einem derart starken Maße von der Selbst-Behandlung des Patienten/der Patientin abhängt, wie beim Diabetes mellitus, wobei dies eine gründliche Ausbildung bzw. kontinuierliche, partnerschaftliche Betreuung durch ein Team aus Diätassistentin, Diabetesassistentin und diabetologisch ausgebildetem und erfahrenem Arzt/Ärztin voraussetzt. Im Folgenden sollen einmal die Chancen und Aufgaben der Diabetes-Schwerpunktpraxen hierfür anhand einiger konkreter Beispiele aufgezeigt werden.

Chancen im Bereich der Anamnese: 

Die ausführliche, diabetes-orientierte Krankenbefragung (Anamnese) ist ein zentraler Bestandteil jeder Behandlung und ist bei vernünftiger Qualität zwar zeitaufwendig, aber letztlich sehr effektiv, um den Patienten richtig kennenzulernen und mögliche Folgeschäden und evtl. Therapiefehler herauszufinden. Einige Beispiele im Folgenden: 

• die Frage nach nächtlichem Wasserlassen zielt auf eine schlechte Stoffwechsellage (v.a. während der Nacht),
• die Frage nach Kribbeln in den Füßen (evtl. vergleichbar mit dem Gefühl kleiner Nadelstiche oder Ameisenlaufen), was sich unter nächtlichem Umherlaufen oder Massieren der Füße bessert, könnte ein Hinweis auf eine symptomatische, peripher sensorische Polyneuropathie sein,
• die Fragen nach morgendlichen Kopfschmerzen, Hypoglykämie-Symptomen (speziell nach schweren Hypos mit Fremdhilfebedürftigkeit) und evtl. zu starken Gegenkorrekturen ist eine bedeutsame Ergänzung zur Bewertung von HbA1c und den Urin- oder Blutzucker-Tagebüchern, ...

Diese obigen Beispiele setzen auf der Seite des Fragenden eine entsprechende Ausbildung und Erfahrung voraus, wie sie in den Diabetes-Schwerpunktpraxen vorhanden ist.

Chancen im Bereich der körperlichen Untersuchung:  

Eine diabetologisch orientierte Untersuchung sollte sich durch eine regelmäßige und gründliche Untersuchung auszeichnen, die verschiedene, mögliche Folgeschäden frühzeitig erkennen soll. Beispiele hierfür können sein: 

• orientierende Augenhintergrundsuntersuchung durch den diabetologisch ausgebildeten Arzt (ohne Weitstellung der Pupillen), die in keinem Fall als Ersatz einer augenärztlichen, zumeist jährlichen bis halbjährlichen, RoutineUntersuchung gedacht ist, die mittels eines sehr detaillierten, diabetologisch orientierten Augen-Fragebogens durch einen spezialisierten Augenarzt stattfinden sollte, aber einen ersten Eindruck vermitteln kann,
• ausführliche Untersuchung der Gefäße mittels Stethoskop, Tastbefund, Dopplersonographie, ... im Bereich der Halsschlagadern, Nierengefäße, großen Körperschlagader und der Fußpulse, da gerade beim Typ-II-Diabe-tes Gefäßschäden eine zentrale Rolle spielen können,
• Untersuchung der Füße mittels Stimmgabel nach Rydel-Seiffer (Vibrationsempfinden/Tiefensensibilität), Kalt-Warm-Prüfung, Reflex-Status, Trockenheit und Rauhigkeit der Haut, Fußpilz der Nägel bzw. Zehenzwischenräume, vermehrte Verhornung (Hyperkeratosen) als Hinweis auf Fehl- und Überbelastungen der Haut/Füße z.B. bei fehlender Schuhsohlendämpfung oder zu enge Schuhe (Hühneraugenentwicklung), ... Das schließt unter anderem die Untersuchung - evtl. auch mehrerer - Schuhe ein (was bei der normalen hausärztlichen Untersuchung wohl kaum ein Diabetiker bisher erlebt haben dürfte)

Chancen im Bereich der Therapie und zur Prophylaxe:  

Diabetes mellitus heißt nicht (nur), daß der Blutzucker erhöht ist und es "nur" um die therapeutische Normalisierung eines Laborwertes geht, sondern es handelt sich um ein erheblich komplexeres Krankheitsbild mit z.B. Auswirkungen im Bereich des Fettstoffwechsels, Bluthochdrucks, Gefäßschäden und Gefäßfolgekrankheiten wie z.B. im Bereich des Herzens (Angina pectoris, Herzinfarkt - v.a. der stumme, d.h. ohne Schmerzsymptome einhergehende Herzinfarkt) oder des Gehirns (z.B. vorübergehende Durchblutungsstörungen oder Schlaganfall),... 

• Gute Einstellung des Blutzuckers durch den Patienten in Kooperation mit der Diabetesassistentin und dem diabetologisch ausgebildeten und erfahrenen Arzt unter individuell patientenbezogener, kritischer und gleichwertiger Bewertung/Würdigung von Selbstkontroll-Tagesverläufen, BZ-Profile (mit Paralleluntersuchung des patienteneigenen BZ-Meßgerätes zu einem großen Labor), HbA1c (bei Schwangeren auch Fructosamin). Hierbei müssen gleichzeitig aber auch die bisherigen Folgeschäden oder Risiken hierfür und die Art und Häufigkeit möglicher Hypoglykämien sowie Konflikte der Therapiearten mit beruflichen Realitäten berücksichtigt werden.
•  Eingehen auf die Lebensqualität, Motivation, Ängste und Befürchtungen (z.B. vor Folgeschäden oder Hypoglykämien) des Patienten, evtl. unter Berücksichtigung psychosomatischer Therapie-Ansätze
•  halbjährliche Untersuchung der Mikro-Albuminurie als Hinweis auf einen evtl. beginnenden Nierenschaden und bedarfsorientiert eine sehr frühzeitig beginnende Therapie mit z.B. nierenwirksamen Bluthochdruckmedikamenten
• Verordnung von Weichbettungseinlagen oder evtl. auch von Diabetes-Prophylaxe-Schuhen bei entsprechenden Fuß-Nervenveränderungen zur Vermeidung von Schlimmerem.

Chancen im Bereich der Kooperation: 

Laut den Verträgen der Krankenkassen mit den Diabetes-Schwerpunkt-Praxen bzw. vor allem von diesen selbst erarbeiteten Richtlinien gibt es eine enge Zusammenarbeit mit z.B.: 

• diabetologisch ausgebildeten medizinischen Fußpflegerinnen
• speziell ausgebildeten Herz-Ultraschall-Untersuchern bei Schwangerschaftsdiabetes (kindliches Herz)
• intensive Kommunikation und schriftliche Befundung (dreiteiliger Fragebogen u a. mit Durchschlag für den Patienten) im Bereich der augenärztlichen Untersuchung und Behandlung
• intensive Zusammenarbeit mit wenigen, spezialisierten orthopädischen Schuhmachermeistern, wobei hier z B. eine Planung und auch Kontrolle des fertigen diabetischen Schutzschuhes in gemeinsamen Treffen mit dem Patienten, Orthopädie-Schuhmacher-Meister und Arzt stattfindet.

Chancen im Bereich der Therapie von Folgeschäden und Begleiterkrankungen: 

Gerade zu Zeiten immer knapper werdender Finanzmittel im Gesundheitsbereich haben viele Arztpraxen berechtigterweise Schwierigkeiten auch teure, weil zumeist innovative Medikamente einzusetzen, da hier evtl. eine Rückzahlung der Medikamentenkosten bei "Budget-Überschreitung" ansteht; wahrscheinlich und hoffentlich sind hier für die Schwerpunkt-Praxen andere Verordnungsmöglichkeiten gegeben, so daß auch heute wissenschaftlich sinnvolle, neue Medikamente eingesetzt werden können. 

• z.B. Bluthochdruckmittel - gerade auch bei beginnenden Nierenschäden - vom Typ der ACE-Hernmer (z.B. Captopril)
• z B Alpha-Liponsaure (Infusionen und Tabletten) bei Nervenschäden z.B. im Bereich der Füße
• z.B. ausreichende Verordnung von Urin- und Blutzuckerteststreifen (auch wenn es nicht immer die moderne und teurere Sensortechnik sein kann), die ja leider auch zu dem sogenannten "Medikamenten-Budget" gerechnet werden.
• z B. bei Fettstoftwechselstörungen neben der notwendigen Diät(-beratung) die Rezeptierung von teuren Cholesterin-Synthesehemmern, ...

Chancen im Bereich der Aus- und Weiterbildung der DiabetikerInnen:  

Diabetes-Schwerpunktpraxen haben die Möglichkeit und Pflicht, Diabetiker-Innen zu schulen, was einer der Haupttätigkeiten entspricht; so sind verschiedene Kursformen und -inhalte mit unterschiedlichen Stundenzahlen möglich: 

• z.B. Typ-II-DiabetikerInnen mit Insulinbehandlung: 6x 90 (-120) min.
• z.B. Typ-II-DiabetikerInnen ohne Insulinbehandlung: 4x 90 min. (teilw. wird kein Unterschied zu insulinbehandelten DiabetikerInnen in der Praxis gemacht)
• z.B. Typ-I-DiabetikerInnen: 12 x 90 (-120) min besondere Situationen (z.B. Schwangerschaftsdiabetes): 12-6x 45 (-60) min.

Diese Kurse sind alle 2 Jahre wiederholbar, so daß sicherlich auch "langjährige", hochmotivierte PatientInnen durch den dauernden Wissensfortschritt hiervon profitieren können 

Diabetes-Assistentinnen, die in jeder Diabetes-Schwerpunkt-Praxis zum Diabetes-Team gehören und oftmals auch als Diät-Assistentinnen ausgebildet wurden, müssen sich ebenso wie das ärztliche Teammitglied mehrmals jährlich weiterbilden, was z.B. im Rahmen von speziellen Kongressen und Wochenenden sowie innerhalb der vierteljährlichen Diabetes-Qualitätszirkeln, die auch dem internen Austausch dienen, stattfindet, um bezüglich der wissenschaftlich abgesicherten diagnostischen und therapeutischen Neuerungen auf dem Laufenden zu sein (und nicht den wöchentlichen Sensationsmeldungen der diversen Zeitschriften über die "Heilung des Diabetes mellitus" unkritisch ausgeliefert zu sein).

Dies können nur einzelne Aspekte der Möglichkeiten von Diabetes-Schwerpunktpraxen sein, die evtl. durch weitere Leistungen ergänzt werden können, beispielsweise 

• Auswahl (Beratung und Erprobung) des individuell richtigen BZ-Meßgerätes nach praktischer Erprobungsphase in der Praxis
• Regelmäßige Kontrollmöglichkeiten des patienteneigenen BZ-Meßgerätes gegenüber einer Labormethode zur qualitativen Überprüfung der Meßgenauigkeit ( +/-15%)
• Auswahl des individuell richtigen Blutdruck-Meßgerätes
• Angebot von weiteren Kursen zur Gesundheitsprophylaxe z B. für Bluthochdruck-PatientInnen, Diätberatungen. Übergewichtsschulungen. Reanimationskurse für Angehörige von Diabetikerinnen und Herzinfarkt-Patientinnen, ..
• Umstellung und Betreuung von Pumpen-Patientinnen
• Mindestens halbjährliche Fuß- und Schuh-Inspektion
• halbjährliche Überprüfung von Folgeschäden im Bereich der Niere (MAU-Test)
• evtl. Initiierung und Betreuung von ICT-Runden (Patientinnen mit intensivierter konventioneller Insulintherapie bzw. spezifischer "Pumpenrunden") zum gegenseitigen Erfahrungsaustausch. .
• vor allem aber auch eine verständnisvolle Begleitung auch in vorübergehenden Zeiten bei "Motivations-Tiefs" im Bereich der Selbstkontrolle und Selbsttherapie

Ziel aller Schwerpunktpraxen ist es eindeutig nicht, alle Diabetiker bezogen auf die gesamte medizinische Versorgung "an sich zu binden", sondern diese im wesentlichen nur diabetologisch spezialisiert regelmäßig zu betreuen. 

Auch Diabetes-Schwerpunkt-Praxen sind regelmäßig wie auch der DDB im Gespräch mit den Krankenkassen, um einzelne Verbesserungen der Versorgungsmöglichkeiten zu erreichen, so daß sich hier eine Partnerschaft ergibt, die es auszubauen gilt. 

Ferner ist eine wohnortnahe Diabeteseinstellung unter Alltagsbedin-gungen (z.B. Arbeit) oftmals realistischer möglich und für viele Patientinnen eher akzeptabel, als unter Bedingungen einer Diabetes-Kurklinik. 

Dies können nur einige Möglichkeiten und Ziele der verschiedenen Diabetes-Schwerpunktpraxen sein, die hier einmal ansatzweise geschildert wurden. 

© Dr. med. F.-R. Fendler, Schwerpunktpraxis für Diabetes, . Hannoversches Diabetiker-Infoblatt 1997

Fünftes Hannoveraner Diabetesgespräch 1998

Henriettenstiftung Hannover in Zusammenarbeit mit dem Qualitätszirkel Diabetes mellitus Hannover und der Akademie für Ärztliche Fortbildung Niedersachsen

Screening und Therapie des Gestationsdiabetes

Mittwoch, den 14. Oktober 1998
Großer Festsaal des Stephansstift Hannover Kirchröderstraße 44

Programm:

16.00 Uhr	Begrüßung und Einführung  W. von dem Berge
16.15 - 17.00 Uhr	"Schwangerschaftsdiabetes: die Schlüsselrolle des Gynäkologen beim Screening".  J. Tamm
17.00 - 17.30 Uhr	Kaffee-Pause
17.30 - 18.15 Uhr	„Wege- zur Erreichung der Behandlungsziele des Gestations-Diabetes während Schwangerschaft und Geburt".  R. Hardenberg

Referenten:

Dr. med. Jürgen Tamm  Schwerpunktpraxis Diabetes der KVN  Blumenhaller Weg 39  49080 Osnabrück

Dr. med. R. Hardenberg  Henriettenstiftung Hannover  Schwemannstraße 17 30559 Hannover

mit freundlicher Unterstützung von:

• NovoNordisk
• Lifescan

Wegbeschreibung: 
Das Stephansstift liegt direkt an der Straßenkreuzung Karl-Wiechertallee (MHH) und Kirchröder Straße. Es ist mit den Straßenbahnlinien 4 und 5 (Haltestelle Nackenberg) gut zu erreichen.

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